Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié, le 28 octobre, les conclusions de son enquête sur une quasi-collision survenue à proximité de l’aéroport de Val-d’Or. L’événement, daté du 26 octobre 2023, a impliqué un appareil De Havilland DHC-8-106 exploité par Air Creebec Inc., qui effectuait un vol régulier entre Chisasibi et Val-d’Or avec 31 personnes à bord, dont deux pilotes, un agent de bord et 28 passagers.

Alors que l’aéronef amorçait sa descente depuis le niveau de vol 200, l’équipage de conduite a reçu l’instruction d’exécuter un circuit d’attente au point de cheminement IKDOB, le temps qu’un autre appareil se pose avant lui. Pendant environ douze minutes, le vol est demeuré à 6 000 pieds d’altitude avant d’obtenir l’autorisation de procéder à l’approche de navigation de surface par satellite vers la piste 18.

Une erreur de programmation du système de vol

À la sortie du circuit d’attente, le système de gestion de vol a conservé un cap divergent de la trajectoire d’approche prévue. Sans que les pilotes en aient immédiatement conscience, l’appareil s’est retrouvé décalé de son axe d’alignement. En tentant de corriger la situation, le pilote qui n’était pas aux commandes a reprogrammé le système, ce qui a provoqué une deuxième divergence de trajectoire au point d’approche finale.

Quelques instants plus tard, le système d’avertissement et d’alarme d’impact s’est activé. L’équipage a alors procédé à une remise des gaz, l’avion se trouvant à seulement 405 pieds au-dessus du sol, à moins de deux milles marins du seuil de la piste. L’appareil a ensuite repris de l’altitude, avant d’effectuer une seconde approche réussie et d’atterrir sans incident.

Un défaut de configuration et une charge de travail accrue

Selon le BST, la cause principale réside dans une interaction imprévue entre les pilotes et le système de gestion de vol. Lors de la programmation du circuit d’attente, le système a sélectionné par défaut le dernier point du plan de vol. En activant la fonction pour rejoindre directement ce circuit sans autre point intermédiaire, les pilotes ont involontairement laissé l’aéronef maintenir son cap initial à la sortie de l’attente.

Ce maintien de cap a entraîné la première déviation, puis une complexité supplémentaire dans la phase d’approche. La reprogrammation tardive du système et la descente amorcée trop bas ont conduit à franchir le point d’approche finale à une vitesse incompatible avec les critères d’approche stabilisée. L’appareil a alors quitté brièvement l’aire sécuritaire de franchissement des obstacles, augmentant le risque de collision avec le relief.

Le BST souligne que, lorsque les circuits d’attente ne sont pas alignés sur la trajectoire d’approche finale, les manœuvres deviennent plus exigeantes et la charge de travail s’accroît pour l’équipage.

Cette surcharge peut réduire la conscience situationnelle et retarder l’exécution de tâches critiques dans des phases de vol où les marges d’erreur sont faibles.

Mesures correctives et rappel du mandat du BST

À la suite de l’événement, Air Creebec a diffusé des notes de service internes, révisé ses procédures d’exploitation normalisées et renforcé la formation sur simulateur de ses équipages afin de prévenir toute confusion dans l’utilisation du système de gestion de vol.

Le BST, organisme fédéral indépendant, rappelle que son mandat consiste à améliorer la sécurité des transports aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier au Canada. Son rôle n’est pas de désigner des responsables civils ou criminels, mais d’analyser les événements pour en tirer des leçons et formuler, au besoin, des recommandations destinées à renforcer la prévention.